|
|
PEMERINTAH PROVINSI |
|
| , Desa : , Kecamatan : , , | ||
| Telepon : , Email : |
| Nomor : // |
| Yang bertanda tangan di bawah ini : |
| Nama | : | , |
| NIP. | : | |
| Pangkat / Golongan | : | /. |
| Jabatan | : | |
| Alamat | : | , Kec. , Kab. |
| Menerangkan dengan sesungghnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil: |
| Nama | : | , |
| NIP. | : | |
| Pangkat / Golongan | : | /. |
| Jabatan | : | |
| Unit Kerja / Instansi | : |
| Dibuat di | : | |
| Pada Tanggal | : |