PEMERINTAH PROVINSI
, Desa : , Kecamatan : , ,
Telepon : , Email :

Nomor : //
Lampiran :
Perihal :
Kepada Yth.
Bapak/Ibu orangtua/wali Peserta Didik
Atas Nama :
Kelas :
di tempat
Dengan Hormat,
,