PEMERINTAH PROVINSI
, Desa : , Kecamatan : , ,
Telepon : , Email :

Nomor :
Dasar : Juknis BOSP
Kepala Kabupaten , Provinsi memerintahkan kepada :
Nama : ,
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang : /.
Jabatan :
Untuk :
1. Melaksanakan perjalanan Dinas dalam rangka .
2. Penugasan tersebut dilaksanakan selama hari yaitu tanggal s.d .
3. Biaya Perjalanan Dinas ini menggunakan dana Kegiatan Bantuan Operasional Satuan Pendidikan (BOSP).
4. Selambat-lambatnya lima hari setelah kembali ke tempat menyampaikan Laporan tertulis kepada atasan langsung dan Bendaharawan Pengeluaran.
Dibuat di :
Pada Tanggal :